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2020七月医疗机构新型冠状病毒肺炎流行病学史
发布时间：
2020-12-01
医疗机构新型冠状病毒肺炎流行病学史
调查问卷
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一、基本信息 |
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姓名 |
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性别 |
□男□女 |
年龄 |
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联系方式 |
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身份证/护照号： |
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现住地址： |
亲属联络方式： |
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二、病例信息 |
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1. 一周内是否出现发热情况： □否 □是 |
现体温为： °C |
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2. 患者此次就医的主要症状为： |
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3. 患者目前是否有以下症状： □无 □有 |
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□寒战□头痛□头晕 □咳嗽□鼻塞□流涕□咽痛 □胸闷□胸痛□气促□呼吸困难
□恶心□呕吐□腹泻□腹痛 □乏力□肌肉酸痛□关节酸痛 |
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4. 一周内患者是否下列哪项相关检测： □否 □是 |
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□核酸 □抗体 □血常规 □肺CT |
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5. 近一周是否吃过退烧药： □否 □是 退烧药： |
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三、危险史与暴露史 |
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1. 就诊前是否到过以下地区： □否 □是 |
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境外： 境内（中、高危险地区）： |
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其他明确的新冠肺炎疫区: |
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2. 近两周是否接触过明确新冠病毒感染者（核酸检测阳性者）或发热、咳嗽等症状人群: □否 □是 |
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3. 近期（一个月）是否有国外旅居史或与归国人员有过接触史： □否 □是 |
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4. 上述情况是否属实：□是 □否 |
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如有隐瞒，将承担法律责任。
分诊人员签字：就诊医生签字：
就诊患者签字：日期：2020年 月 日
（备注：此表可由患者事先填好前面信息，由分诊、就诊医生签字后交就诊科室留存备案。）
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